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Vitascreen . Heuriedweg 20 . 88131 Lindau +49 (0) 8382 27924 50

 Fragebogen  Mensch


Fülle den Online-Fragebogen in Ruhe aus und vergewissere dich, dass alle Angaben korrekt sind. Wir senden dir anschließend eine Kopie deines ausgefüllten Fragebogens per E-Mail zu.
Solltest du Fragen beim Ausfüllen haben, stehen wir dir gern telefonisch unter 0049 (0) 8382 27924 50 zur Verfügung.
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1 IDENT-NR.
2 FRAGEBOGEN
GESCHLECHT:
EMPFÄNGER DER AUSWERTUNG:

Bitte markiere nur zutreffendes

0. keine 1. selten 2. moderat 3. regelmäßig

-- ANGABEN AB HIER FREIWILLIG --
LIFESTYLE
0123
Rauchen
Ausdauersport
Profisport
Kraftsport
Vegan
Vegetarisch
SCHWANGER:

Bitte markiere nur Beschwerden nach Schweregrad


1. leicht/selten 2. mittel/moderat 3. stark/regelmäßig

GESUNDHEITLICHE PROBLEME / KRANKHEITEN
0123
Aggression
Allergien
Antriebsschwäche
Arthritis
Arthrose
Asthma
Augenerkrankung
Bluthochdruck
Candida
Cholesterinprobleme
Depression
Diabetes
Durchfall
Ekzeme, Herpes
Entzündung
Erschöpfung
Essstörungen
Gedächtnisstörungen
Gehörprobleme
Gelenkerkrankungen
Geruchsprobleme
Geschmacksprobleme
Haarprobleme
Hautausschläge
Herz- / Kreislaufprobleme
Hormonprobleme
Hyperaktivität
Infektionen
Körperliche Leistungsschwäche
Leberschwäche
Magenprobleme
Menstruationsstörungen
Nierenerschöpfung
Osteoporose
Parkinson
Prostataerkrankung
Psychische Erkrankung
Rheumatoide muskuläre Beschwerden
Schilddrüsenprobleme
Schlafstörungen
Stoffwechselerkrankungen
Stress
Süchte
Tinnitus
Unverträglichkeiten
Verstopfung
Wundheilungsstörung
Zähne
MEDIKAMENTE:
JaNein
Mao-Hemmer
Schmerzmittel
Cortison
Kreislaufmittel
Neuroleptika
Antibiotika
Hormone / Pille
Antidepressiva

Bitte sonstige Erkrankungen, Informationen oder Nahrungsergänzungen, Medikamente die eingenommen werden anführen.

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