Cuestionario para animales

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE, APELLIDOS:

CALLE, NÚMERO:

CÓDIGO POSTAL, POBLACIÓN:your full name

PAÍS:

CORREO ELECTRÓNICO:

TELÉFONO:

DATOS DEL ANIMAL

NOMBRE DEL ANIMAL:

EDAD EN AÑOS:

TAMAÑO EN CM:your full name

PESO EN KG:

TIPO DE ANIMAL:

PERROGATOCABALLOOTRO

SEXO:

FEMENINOMASCULINOSIN DATOS

EMBARAZADA:

SÍNO

Marca la opción correcta

0. nada 1. raramente 2. a veces 3. regularmente

Marca sólo las dolencias según su gravedad

0. nunca 1. leve/raramente 2. media/a veces 3. alto/regularmente

Indique cualquier otra enfermedad, información, suplemento dietético o medicamento que tome.

NIVEL DE CONTAMINACIÓN:

0 /

OTRO:Sonstige Beschwerden oder Anmerkungen

0 /

SUPLEMENTOS DIETÉTICOS QUE SE INGIEREN:(z.B. Nahrungsergänzungen die aktuell eingenommen werden)

0 /

Aceptar las condiciones de uso* Más informaciones

	0	1	2	3
Lombrices
Síndrome del colon irritable
Estreñimiento
Colitis
Flatulencias

	SÍ	NO
Inhibidores de la monoamino oxidasa
Analgésicos
Cortisona
Medicamentos para el sistema circulatorio
Antipsicóticos
Hormonas
Antibióticos

	0	1	2	3
Incontinencia urinaria
Órganos sexuales