Cuestionario para personas

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE, APELLIDOS:

CALLE, NÚMERO:

CÓDIGO POSTAL, POBLACIÓN:

PAÍS:

CORREO ELECTRÓNICO:

TELÉFONO:

AÑO DE NACIMIENTO:

ALTURA EN CM:

PESO EN KG:

SEXO:

FEMENINOMASCULINOSIN DATOS

DESTINATARIO DE LA EVALUACIÓN:

A MI CORREO ELECTRÓNICO MENCIONADOA MI NATURÓPATA, MÉDICO, TERAPEUTA, ETC.

CORREO ELECTRÓNICO DE DESTINATARIO:

Marca la opción correcta

0. nada 1. raramente 2. a veces 3. regularmente

-- ANGABEN AB HIER FREIWILLIG --

EMBARAZADA:

SÍNO

Marca sólo las dolencias según su gravedad

0. nunca 1. leve/raramente 2. media/a veces 3. alto/regularmente

PROBLEMAS DE SALUD / ENFERMEDADES:

	0	1	2	3
Agresión
Alergias
Falta de ánimo
Artritis
Artrosis
Asma
Enfermedades oftalmológicas
Presión arterial alta
Candida
Problemas de colesterol
Depresión
Diabetes
Colitis
Eczema, herpes
Inflamación
Agotamiento
Trastornos alimenticios
Trastornos de la memoria
Problemas auditivos
Enfermedades articulares
Problemas de olfato
Problemas del gusto
Problemas con el cabello
Erupciones cutáneas
Problemas cardíacos y circulatorios
Problemas hormonales
Hiperactividad
Infecciones
Bajo rendimiento del organismo
Bajo rendimiento del hígado
Problemas estomacales
Problemas con la menstruación
Agotamiento de los riñones
Osteoporosis
Parkinson
Enfermedades de la próstata
Enfermedades mentales
Artritis reumatoide, dolencias musculares
Problemas con la tiroides
Insomnio
Enfermedades metabólicas
Estrés
Adicciones
Tinnitus
Intolerancias
Estreñimiento
Trastornos en la cicatrización
Dientes

Indique cualquier otra enfermedad, información, suplemento dietético o medicamento que tome.

OTROS:otras molestias o especificaciones

SUPLEMENTOS DIETÉTICOS QUE SE INGIEREN(p.ej.: suplementos dietéticos que se están tomando actualmente)

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	SÍ	NO
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Analgésicos
Cortisona
Medicamentos para el sistema circulatorio
Antipsicóticos
Antibióticos
Hormonas / pastillas
Antidepresivos