Vragenlijst mens

Vul de online-vragenlijst rustig en zorgvuldig in en wees er zeker van dat alle gegevens correct zijn. Wij sturen je vervolgens een kopie van jouw ingevulde vragenlijst per e-mail.
Mocht je vragen bij het invullen hebben, dan staan we graag telefonisch op het nummer 0049 (0) 8382 27924 50 tot je beschikking.

[[[["field29","contains","WEIBLICH"]],[["show_fields","field30"]],"and"],[[["field81","contains","AN MEINEN HEILPRAKTIKER, ARZT, THERAPEUTEN, E.T.C,"]],[["show_fields","field82"]],"and"]]
1 IDENT-NR.
2 FRAGEBOGEN
GESLACHT:
ONTVANGER VAN DE EVALUATIE:

Markeer s.v.p. alleen wat van toepassing is

0. geen 1. zelden 2. af en toe 3. regelmatig

-- GEGEVENS VANAF HIER VRIJWILLIG --
LIFESTYLE
0123
Roken
Duursport
Professionele sport
Krachtsport
Vegaan
Vegetarisch
ZWANGER:

Markeer s.v.p. uitsluitend klachten naar de mate van ernst


0. geen 1. licht/zelden 2. middel/af en toe 3. sterk/regelmatig

PROBLEMEN MET DE GEZONDHEID / ZIEKTES:
0123
Agressie
Allergieën
Gebrek aan motivatie
Arthritis
Arthrose
Asthma
Oogziekte
Hoge bloeddruk
Candida
Cholesterolproblemen
Depressie
Diabetes
Diarree
Eczemen, herpes
Ontsteking
Uitputting
Eetstoornissen
Geheugenstoornissen
Problemen met gehoor
Gewrichtsaandoeningen
Reukproblemen
Smaakproblemen
Haarproblemen
Huiduitslag
Problemen met hart / bloedsomloop
Hormoonproblemen
Hyperactiviteit
Infecties
Lichamelijke zwakte
Leveraandoening
Maagproblemen
Menstruatiestoornissen
Nieraandoening
Osteoporose
Parkinson
Prostata-aandoening
Psychische ziekte
Rheumatoïde spierproblemen
Schildklier problemen
Slaapstoornissen
Stofwisseling ziektes
Stress
Verslaving
Tinnitus
Intoleranties
Verstopping
Problemen bij wondgenezing
Tanden
MEDICIJNEN:
Ja Nee
Mao-remmer
Pijnstillers
Cortison
Middel voor bloedsomloop
Neuroleptica
Antibiotica
Hormonen / Pil
Antidepressiva

S.v.p. andere ziektes, informatie of supplementen, medicijnen die worden ingenomen hier invullen.

keyboard_arrow_leftVORSCHAU
NÄCHSTE SEITEkeyboard_arrow_right
FormCraft - WordPress form builder