Vragenlijst mens

VOOR- EN ACHTERNAAM:

STRAAT & HUISNUMMER:

POSTBUS & WOONPLAATS:

LAND:

E-MAIL:

TELEFOON:

GEBOORTEJAAR:

LENGTE IN CM:

GEWICHT IN KG:

GESLACHT:

VROUWELIJKMANNELIJKGEEN VERMELDING

ONTVANGER VAN DE EVALUATIE:

AAN MIJN HIERBOVEN AANGEGEVEN E-MAILADRESAAN MIJN GENEESKUNDIGE, ARTS, THERAPEUT, ENZ.

E-MAIL DE ONTVANGER:

Markeer s.v.p. alleen wat van toepassing is

0. geen 1. zelden 2. af en toe 3. regelmatig

-- GEGEVENS VANAF HIER VRIJWILLIG --

ZWANGER:

JANEE

Markeer s.v.p. uitsluitend klachten naar de mate van ernst

0. geen 1. licht/zelden 2. middel/af en toe 3. sterk/regelmatig

PROBLEMEN MET DE GEZONDHEID / ZIEKTES:

	0	1	2	3
Agressie
Allergieën
Gebrek aan motivatie
Arthritis
Arthrose
Asthma
Oogziekte
Hoge bloeddruk
Candida
Cholesterolproblemen
Depressie
Diabetes
Diarree
Eczemen, herpes
Ontsteking
Uitputting
Eetstoornissen
Geheugenstoornissen
Problemen met gehoor
Gewrichtsaandoeningen
Reukproblemen
Smaakproblemen
Haarproblemen
Huiduitslag
Problemen met hart / bloedsomloop
Hormoonproblemen
Hyperactiviteit
Infecties
Lichamelijke zwakte
Leveraandoening
Maagproblemen
Menstruatiestoornissen
Nieraandoening
Osteoporose
Parkinson
Prostata-aandoening
Psychische ziekte
Rheumatoïde spierproblemen
Schildklier problemen
Slaapstoornissen
Stofwisseling ziektes
Stress
Verslaving
Tinnitus
Intoleranties
Verstopping
Problemen bij wondgenezing
Tanden

S.v.p. andere ziektes, informatie of supplementen, medicijnen die worden ingenomen hier invullen.

OVERIGE:Soverige klachten of opmerkingen

SUPPLEMENTEN DIE WORDEN INGENOMEN:(bijv. supplementen die actueel worden ingenomen)

Privacyverklaring gelezen geaccepteerd

Algemene voorwaarden accepteren* Nadere informatie